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黑龙江欣科牧业有限公司“5.1”亡人事故调查报告
发布时间:2020-07-09 来源:应急管理局

2020年5月1日9时许,黑龙江欣科牧业有限公司犊牛车间发生一起铲车作业时犊牛舍隔离墙砸伤人致死事故,造成1人死亡,截至目前直接经济损失96.98万元。

2020年5月2日,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,市政府成立由嫩江市应急管理局牵头,市纪委监委、司法局、公安局、农业农村局、人社局、总工会、霍龙门镇组成“5.1”亡人事故调查组,组织开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测检验、技术鉴定等,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况

黑龙江欣科牧业有限公司位于嫩江市霍龙门镇新兴村,是黑河中兴牧业有限公司全资子公司,企业类型为有限责任公司,成立于2019年5月13日,统一社会代码:91231121MA1BKUU00H,法定代表人:徐皓。经营范围:奶牛养殖、原料奶销售、牛只销售、畜牧技术咨询服务;饮料加工、饮料销售、牧草种植、牧场租赁经营、普通货物道路运输,建筑工程机械、设备租赁,农业机械服务等与牧业相关的业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。发生事故时该公司实际负责人贾友庆。

黑龙江欣科牧业有限公司占地面积为88.26公顷,该项目于2014年4月中旬开工建设,2015年投入使用,当时名称为黑龙江中兴牧业有限公司,2019年5月13日更名黑龙江欣科牧业有限公司。该公司现有牛的存栏量:8325头,日产奶量:95686kg,员工人数:187人,工艺流程:原辅料购进-饲草料制作-奶牛饲养-挤奶-乳企。

公司规划分为四大区域:生产管理区(包括综合楼及与生产经营有关的建筑物);辅助生产区(包括供水、供电、供热、维修、青贮窖、草料库等);生产区(包括牛舍、挤奶厅、人工受精及化验室等建筑);粪污处理、病畜隔离区(包括畜医室、隔离牛舍、病死牛处理及粪污贮存与处理设施等)。

黑龙江欣科牧业有限公司于2020年3月1日已成立安全生产管理机构,组长为贾友庆,副组长为程鹏飞和王海达,组员8人,明确了机构职责。

(二)事故发生现场情况

黑龙江欣科牧业有限公司2号犊牛车间于2014年建设,2015年投入使用。该舍为240m长、50m宽的钢架结构厂房,南侧有三个大门,事故发生在最西侧的大门里,正对着大门是一条南北向宽2.7m的水泥通道,直通到2号犊牛车间北门,通道东侧是1米高的牛围栏和出口;大门里面靠南墙是一条东西向宽5.6m的水泥通道,通道北侧与牛舍中间是一堵空心砖混凝土隔离墙,墙的宽度为25cm,高度为2.9m,长度为20m,该墙无底梁,无墙垛,无拉结筋,墙上面与牛舍钢梁无接触,该墙起到挡风和与外面通道进行隔离的作用。倒塌墙为该墙的最西端,倒塌长度6.2m,全部倒塌部分3.2m,半倒塌部分3m,事故发生时,郝家富趴在隔离墙的南侧半倒塌区域的地上,身上有砖块,倒塌的墙跟处堆了一米高的锯末。

(三)作业车辆、驾驶人及死者情况

1、涉事车辆为黑龙江欣科牧业有限公司所有,型号为:卡特彼勒(青州)有限公司生产的铲车,车辆型号:SEM630B,车架号:SEM630B*7512*,最高设计车速40km/h,总质量:9700kg,额定载重量3000 kg,发动机功率92kw,外形尺寸:6890X2440X3080mm,该铲车无牌照,厂区内使用,车辆状态正常。拉料的拖拉机是福田雷沃国际重工股份有限公司生产的雷沃轮式拖拉机。产品型号:M1004-D,产品代号:TC5A1004-047QH1,标定功率(12h):73.5kw,制造年月:2014年10月,结构质量:3915 kg,制造厂地址:山东省潍坊市坊子区北海南路192号,该拖拉机厂区内使用,无牌照,无农机管理部门的年检信息,车辆状态正常。

2、铲车司机于景春,1969年8月23日出生,现年51岁,男,汉族,身份证号:232622196908231312,已婚,黑龙江省嫩江市前进镇第一委二组180号居民。2020年3月10日,入职黑龙江欣科牧业有限公司牛群部,工种为铲车司机,4月初因工作需要转到犊牛部,工种为铲车司机,持有中华人民共和国机动车驾驶证,准驾车型为B2,证号为232622196908231312,证件有效期为2018-11-29至2028-11-29。已与公司签订了劳动合同,入职时接受了公司1个小时左右的安全教育和入职须知培训,驾驶员入职学时不足,车间班组针对驾驶员的培训记录在案2次,不符合法律法规规定的三级培训学时规定。

3、死者郝家富,1966年4月7日出生,现年54岁,男,汉族,身份证号:230208196604071013,已婚,黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区达呼店镇哈什哈村5组居民,2017年2月4日入职黑龙江中兴牧业有限公司,2019年公司更名为黑龙江欣科牧业有限公司,2019年9月1日与公司签订劳动合同,合同中记载入职黑龙江欣科牧业有限公司犊牛部,工种为饲养员,2019年11月由犊牛部主管安排他负责驾驶轮式拖拉机,发生事故时为轮式拖拉机驾驶员。郝家富无中华人民共和国拖拉机驾驶证。入职时接受了公司1个小时左右的安全教育和入职须知培训,车间班组的培训记录在案1次,不够法律规定的三级培训学时数。

二、事故发生经过及救援情况

2020年5月1日9时许,在黑龙江欣科牧业有限公司2号犊牛车间最南面牛舍,于景春驾驶铲车在清理卧床锯末时,在将铲车的车斗推满收斗时,车斗前的锯末将前面的砖墙挤倒,砖墙被挤倒以后于景春继续往四轮拖拉机上装锯末,然后于景春驾驶铲车又装了一铲锯末,这时于景春下车查看被挤倒的砖墙时,发现郝家富趴在砖墙倒塌部分的东南侧的下方,于景春立即给班长宋莲君和副场长程鹏飞打电话,并立即拨打120急救电话,副场长程鹏飞于9时10分接到于景春电话后立即赶到现场开展救援,9时17分霍龙门镇卫生院救护车赶到现场,医生对郝家富进行抢救措施后,将他抬上救护车,救护车行至公司大门口时,霍龙门镇卫生院张院长正好赶到,经张院长检查后确认郝家富死亡,中午时分嫩江市殡仪馆的车将郝家富尸体拉走。

三、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

1、黑龙江欣科牧业有限公司犊牛部铲车司机于景春,在清理卧床锯末时操作铲车失误致使牛舍隔离墙被锯末挤倒,砖墙把郝家富砸伤致死。

2、黑龙江欣科牧业有限公司犊牛部拖拉机司机郝家富,在拉料作业期间,擅自离开作业岗位,被铲车装锯末挤倒的砖墙砸伤致死。

(二)间接原因

黑龙江欣科牧业有限公司安全生产规章制度不健全;未制定生产安全事故应急救援预案,未按规定进行应急演练;未配备专职安全生产管理人员;未建立安全生产教育和培训计划;对新入职员工安全教育培训过程流于形式,员工安全生产意识不强;厂级、车间、班组对职工安全教育培训不到位,三级培训不符合法律法规规定学时;培训档案记录不规范;无安全生产隐患排查治理制度,隐患排查治理走过场、不彻底,无检查记录和整改措施;车辆安全管理混乱,无相关安全管理制度。

(三)事故性质

经调查组认定,黑龙江欣科牧业有限公司 “5·1”亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)对企业相关责任人员的处理建议

1、贾友庆,黑龙江欣科牧业有限公司代理场长(实际负责人),2019年10月15日任职,负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责,其行为违反了《安全生产法》第十八条规定,对此次事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款第一项,发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款,建议给予人民币2.63万元的罚款;依据《安全生产法》第九十一条第二款之规定,建议给予撤职处分。

2、程鹏飞,黑龙江欣科牧业有限公司副场长,2019年11月13日任职,是公司安全生产副组长,负责公司外围事务,兼犊牛部主管,具体负责公司的安全生产管理工作。未认真履行安全管理职责;安全生产隐患排查治理制度落实不到位;安全生产教育培训流于形式;对现场监督管理不到位;对此次事故负有直接领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条规定,依据《安全生产法》第九十三条规定,建议暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。

3、于景春,黑龙江欣科牧业有限公司犊牛部铲车司机,2020年3月10日入职黑龙江欣科牧业有限公司牛群部,4月初因工作需要转到犊牛部,工种为铲车司机。开铲车作业时操作失误,锯末将砖墙挤倒砸伤郝家富,导致其死亡,对此次事故负有直接责任,建议由嫩江市公安机关进一步调查处理。

4、郝家富,黑龙江欣科牧业有限公司犊牛部拖拉机司机。2019年9月1日与公司签订劳动合同,合同中记载入职黑龙江欣科牧业有限公司犊牛部,工种为饲养员,2019年11月由犊牛部主管安排他负责驾驶轮式拖拉机,发生事故时为轮式拖拉机驾驶员。在于景春驾驶铲车给拖拉机装料期间,郝家富擅自下车离开作业岗位,走到铲车司机作业区前面砖墙的南侧,被铲车装锯末挤倒的墙砸伤死亡,对此次事故负有直接责任。鉴于郝家富在事故中死亡,建议不追究其责任。

(二)对事故单位的处理建议

黑龙江欣科牧业有限公司,安全生产管理机构和安全生产管理人员未依法履行职责;未依法对从业人员进行安全生产教育和培训,未建立安全生产教育和培训档案;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度;以上违反了《安全生产法》第二十三条、第二十五条第一款和第四款、第三十八条第一款之规定,对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定,建议对黑龙江欣科牧业有限公司给予人民币39万元的罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1、黑龙江欣科牧业有限公司,应当汲取事故教训,结合牧业生产现状,认真查找安全生产方面存在的薄弱环节和漏洞,制定安全风险防范措施,杜绝安全隐患治理不彻底和违规作业现象发生,落实企业主体责任;加强安全生产责任制建设,配备专兼职安全管理人员,要加强对各部的安全管理,加强日常安全巡检和定期安全检查,坚决查处违法、违规、违章作业行为,严格落实安全隐患排查治理制度,对发现的安全隐患问题,要明确专人负责盯办,切实把隐患排查治理工作落到实处。科学制定本公司安全生产事故应急预案,并定期进行应急演练,建立健全安全生产管理制度,加强职工安全生产三级教育培训,符合法律法规规定学时,培训档案记录要规范,切实提高职工危险因素辨识能力,增强职工自我保护意识,坚决杜绝“三违”现象;针对此次事故,开展全员安全警示教育,切实提高管理人员、从业人员的安全意识和责任意识,防止类似事故发生。

2、负有安全生产监督管理职责的部门,要切实加强安全生产监督管理,严格行政执法,认真查找生产安全方面存在的薄弱环节和漏洞,特别是查找和处理企业主体责任不落实、现场安全管理措施不到位、安全隐患治理不彻底和职工安全生产三级教育培训学时不足的问题,督促黑龙江欣科牧业有限公司安全隐患的整改落实,确保不再发生类似事故,并将安全隐患整改落实情况上报嫩江市安委会办公室。

3、辖区乡镇政府,要切实加强属地监督管理责任,对辖区内的企业进行认真检查,督促企业落实主体责任,加强现场安全管理和安全隐患的排查治理,确保不再发生类似事故。

【编辑:祁晓宁】